Skip to content
Logo Huisartsenpraktijk Diepenveen
Spoed

Inschrijven

Aanmelden als nieuwe patiënt 

Wij verwelkomen graag nieuwe patiënten in onze praktijk. Onze praktijk is alleen geopend voor patiënten die in Diepenveen wonen. Woont u buiten Diepenveen dan verzoeken wij u een huisarts in uw eigen woonplaats te zoeken.

Via onderstaand formulier kunt u een verzoek op inschrijving doen. Als wij uw gegevens hebben ontvangen nemen wij deze zo snel mogelijk in behandeling, zodra wij u hebben ingeschreven ontvangt u een bevestigingsmail.

Komt u liever langs in de praktijk, dan is dat natuurlijk ook mogelijk. 

Inschrijfformulier

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Persoonsgegevens

Naam(Vereist)
Geslacht(Vereist)

Adres- en contactgegevens

Adres(Vereist)

Gegevens zorgverzekering

Gegevens vorige huisarts en apotheek

Toestemming

Landelijk schakelpunt (LSP)(Vereist)
De huisartsen vragen uw toestemming voor inzage in uw dossier tijdens een waarneming elders. Bijvoorbeeld in de avond, nacht en weekenduren maar ook tijdens waarnemingen door andere huisartsen in de buurt. De voorwaarden en toelichting hierover vindt u op onze website onder ‘LSP’.
Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist)
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de tip of klacht. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement (opent in nieuw tabblad).